Digitale Intakeformulier Bedankt voor het invullen Stap 1 van 8 12% PersoonsgegevensVoornaamAchternaamGeboortedatumBurgelijke staatBeroep Persoonsgegevens partnerVoorlettersVoornaamAchternaamTelefoonnummer (mobiel)GeboortedatumBeroep KinderenHeb je al kinderen? Ja Nee Hoeveel kinderen heb je?Kind 1Wat is de naam van jullie kind?Is deze zwangerschap door ons begeleid? Ja Nee Wat is het geslacht?Geboortegewicht (gram)Wat was het bevallingstermijn?Wat was de plaats van de bevalling?Waren er bijzonderheden?Denk aan opname in het ziekenhuis, medicijngebruik of bijzondere klachten? (Indien je gegevens van deze zwangerschap hebt kan je deze naar ons e-mailen of meenemen naar het intakegesprek.)Heb je borstvoeding gegeven?Indien ja; wat was hier de ervaring mee?Is jullie kind gezond?Is deze zwangerschap van dezelfde partner?Kind 2Wat is de naam van jullie kind?Is deze zwangerschap door ons begeleid? Ja Nee Wat is het geslacht?Geboortegewicht (gram)Wat was het bevallingstermijn?Wat was de plaats van de bevalling?Waren er bijzonderheden?Denk aan opname in het ziekenhuis, medicijngebruik of bijzondere klachten? (Indien je gegevens van deze zwangerschap hebt kan je deze naar ons e-mailen of meenemen naar het intakegesprek.)Heb je borstvoeding gegeven?Indien ja; wat was hier de ervaring mee?Is jullie kind gezond?Is deze zwangerschap van dezelfde partner?Kind 3Wat is de naam van jullie kind?Is deze zwangerschap door ons begeleid? Ja Nee Wat is het geslacht?Geboortegewicht (gram)Wat was het bevallingstermijn?Wat was de plaats van de bevalling?Waren er bijzonderheden?Denk aan opname in het ziekenhuis, medicijngebruik of bijzondere klachten? (Indien je gegevens van deze zwangerschap hebt kan je deze naar ons e-mailen of meenemen naar het intakegesprek.)Heb je borstvoeding gegeven?Indien ja; wat was hier de ervaring mee?Is jullie kind gezond?Is deze zwangerschap van dezelfde partner? Gezondheids anamneseWat is je lengte? (cm)Wat was je gewicht voor je zwangerschap? (kg)Ben je ooit behandeld door een specialist? Ja Nee Welke specialist en waarvoor?Ben je ooit opgenomen geweest in een ziekenhuis? Ja Nee Bijvoorbeeld voor een operatie?Wanneer en waarvoor?Waren er problemen met narcose of ruggenprik?Heb je ooit een bloedtransfusie gehad? Ja Nee Wanneer was dit?Heb je ooit een trombose of stollingsproblemen gehad? Ja Nee Wanneer was dit?Heb je schilklierproblemen (gehad)? Ja Nee Wanneer en wat voor schilklierproblemen?Heb je wel eens blaasontsteking? Ja Nee Hoevaak?Heb je last van spataders? Ja Nee Gebruik je steunkousen of een behandeling hiervoor?Ben je ergens allergisch of overgevoelig voor? Ja Nee Waarvoor ben je allergisch of overgevoelig voor?Heb je ooit een uitstrijkje laten maken? Ja Nee Wanneer en wat was de uitslag?Heb je wel eens een geslachtziekte (SOA) gehad? Ja Nee Wanneer, welke geslachtziekte en is deze behandeld?Heb je wel eens een vaginale schimmelinfectie gehad? Ja Nee Heb je wel eens een koortslip gehad of blaasjes van een koortslip (herpesvirus) aan je vagina? Ja Nee Ben je ooit ernstig ziek geweest? Ja Nee Wanneer en welke ziekte was dit?Gebruik je op dit moment medicatie? Ja Nee Welke medicatie gebruik je en welke dosering?Is het voor jou bekend of je dit medicijn in de zwangerschap gebruikt mag worden?Heb je als kind de waterpokken gehad? Ja Nee Onbekend Heb je als kind alle vaccinaties gehad? Ja Nee Onbekend Heb je ooit negatieve seksuele ervaringen gehad of te maken gehad met seksueel geweld? Ja Nee Wanneer heeft dit plaatsgevonden en heb je deze negatieve ervaring verwerkt?Ben je ooit in aanraking geweest met huiselijk geweld? Ja Nee Wanneer heeft dit plaatsgevonden?Ben je ooit weleens onder behandeling geweest van maatschappelijk werk, een psycholoog of psychiater? Ja Nee Wil je iets vertellen over de reden hiervan?Heb je op dit moment te maken met stress of spanningen? Ja Nee Lifestyle & AdviezenGebruik je foliumzuur?Klik hier voor meer informatie over foliumzuur.Zijn de voedingsadviezen voor zwangeren voor jou bekend?Beschreven op www.voedingscentrum.nlDoe je aan sport? Ja Nee Welke sport en hoevaak beoefen je deze?Kom je in aanraking met levende varkens en/of kalveren of ben je de afgelopen 8 weken in het buitenland in het ziekenhuis opgenomen geweest? Ja Nee i.v.m de MRSA bacterieDrink je alchol? Ja Nee Hoeveel glazen per week?* klik hier voor meer informatie over alcoholgebruik tijdens de zwangerschap en de schadelijke gevolgen daarvan.Rook je? Ja Nee Hoeveel per dag?* klik hier voor meer informatie over roken tijdens de zwangerschap en de schadelijke gevolgen daarvan voor je ongeboren kindje.Heb je voor de zwangerschap of tijdens de zwangerschap drugs gebruikt? Ja Nee Welke drug en hoevaak?Zijn er andere bijzonderheden met betrekking op je eigen gezondheid die nog niet gevraagd zijn? Ja Nee Zoals? Gezondheid PartnerDit zijn vragen voor je partnerBen je gezond? Ja Nee Wil je hierop toelichting geven?Gebruik je medicijnen? Ja Nee Welke en waarvoor?Ben je ergens allergisch of overgevoelig voor? Ja Nee Waarvoor?Heb je wel eens een koortslip gehad? Of blaasjes van een koortslip (herpesvirus) aan je geslachtsdeel? Ja Nee Ben je ooit weleens onder behandeling geweest van maatschappelijk werk, een psycholoog of psychiater? Ja Nee Wil je iets vertellen over de reden hiervan?Heb je op dit moment te maken met stress of spanningen? Ja Nee Rook je? Ja Nee Hoeveel per dag?Rook je in huis? Ja Nee Drink je alcohol? Ja Nee Hoeveel en hoevaak?Gebruik je of heb je in het verleden drugs gebruikt? Ja Nee Hoe vaak en welke drug was dit?Heb je kinderen uit een andere relatie? Ja Nee Wat is de naam, het geslacht, leeftijd en gezondheid Familie anamneseDeze vragen hebben betrekking tot jouw en/of jullie familie. Indien er jouw staat vermeld, wordt hiermee de familie van de zwangere bedoeld.Zijn jullie familie van elkaar? Ja Nee Wat is de familie band?Komt er in jouw naaste familie (ouders, broers en zussen) suikerziekte voor? Ja Nee Bij wie komt dit voor?Komt er in jouw naaste familie hoge bloeddruk voor? Ja Nee Bij wie komt dit voor?Komt er in jouw naaste familie schildklierproblematiek voor? Ja Nee Welke problematiek en bij wie komt dit voor?Hebben jouw moeder of eventuele zus(sen) bijzonderheden gehad in hun zwangerschap, tijdens de bevalling of in het kraambed? Ja Nee Welke bijzonderheden en bij wie komt dit voor?Komen er in jullie naaste families aangeboren afwijkingen en/of doodgeboren kindjes voor? Ja Nee Welke aangeboren afwijking en bij wie komt dit voor?Komt er in jullie naaste familie bloedziekten, zoals bijvoorbeeld stollingsstoornissen, sikkelcelziekte, thalassemie voor? Ja Nee Wat en bij wie komt dit voor?Komen er in jullie families erfelijke ziekten of aandoeningen voor? Ja Nee Welke en bij wie komt dit voor?Komen er psychiatrische problemen voor in jullie families? Ja Nee Welke en bij wie komt dit voor? Ter afsluitingJe kunt laten onderzoeken (screenen) hoe groot de kans is dat jullie kind down-, edwards- of patausyndroom heeft. Ter voorbereiding hiervan adviseren wij jullie te kijken op www.onderzoekvanmijnongeborenkind.nl.Wil je bij de intake informatie over de screeningsmogelijkheden op het down-, edwards- of patausyndroom bij jullie kindje? Ja Nee Geef je toestemming voor overleg en/of het uitwisselen van relevante gegevens ten behoeven van je zwangerschap met huisarts, gynaecoloog, consultatiebureau of andere aanverwante zorgerleners? Ja Nee Dit was de laatste vraag. Bedankt voor het invullen van deze vragenlijst! Na het versturen word je automatisch doorverwezen naar onze website.
